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  DOLOREE NEUROSTIMOLAZIONE MIDOLLARE
   
   
 
 


Modello del dolore di Cartesio

Il dolore al pari di un ombra è dietro di noi, a volte rimane in disparte a volte si pone in primo piano manifestandosi nel corso della nostra esistenza con modalità ed intensità svariate in situazioni fisiologichee normali (dolore da parto) o in situazioni patologiche (dolore da cancro). La percezione del dolore com’è noto non è oggettiva ma può variare da soggetto a soggetto (soglia del dolore) soprattutto in base a fattori psicologici. Dare una definizione del dolore è cosaalquanto complessa; gli addetti ai lavori (International Association for the Study of Pain[IASP]) definiscono il dolore come una spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata ad un danno tissutale attuale o potenziale. Si deduce da questa definizione che il dolore non è una sensazione come la vista o l’udito bensì è una percezione che scaturisce non solo dal rilevamento delle modificazioni chimiche secondarie al danno tissutale ma anche dall’interpretazione personale della lesività di tale danno; non tutto quello che è doloroso è dannoso ma la percezione del dolore è reale sia se il danno sia o non sia avvenuto o stia o non stia avvenendo. 
Questa visione così articolata è ben lontana dalla concezione cartesiana del dolore considerato come una campana che suona l’allarme dalla propria torre ogniqualvolta si verifichi un danno tissutale ; così toccando un oggetto rovente l’immediata percezione del dolore provocherà il rilascio dell’oggetto evitando l’ustione delle dita (danno tissutale). Questa visione finalistica del dolore non spiega i cosidetti falsi allarmi ovvero perché, in alcune situazioni, la campana dolore suoni in assenza di danno tissutale. In effetti il dolore, che è sempre soggettivo, rappresenta un’esperienza cognitiva ed emozionale capace di determinare reazioni emotive e comportamentali.
La classe medica ha da sempre avuto un atteggiamento rinunciatario e di scarsa sensibilità nei riguardi del sintomo dolore pur avendoquesto enormi influenze e ripercussioni sullo stato di salute sia fisico sia psichico del paziente. Solo da alcuni anni si è superato il pregiudizio sull’utilizzo su più ampia scaladei farmaci analgesici e delle tecniche antalgiche (demolitive e non) garantendo un significativo miglioramento della qualità di vita al paziente.
Il dolore può essere classificato in dolore nocicettivo e in dolore neuropatico: il primo è dovuto alla trasmissione del trauma al sistema nervoso centrale da parte di nervi normali; il secondo è determinato da una lesione primitiva o disfunzione del sistema nervoso e può essere periferico (lesione nei nervi periferici) e centrale (danno è a livello del sistema nervoso centrale).
Il dolore nocicettivo è scatenato dalla attivazione delle terminazioni nervose, i recettori del dolore (nocicettori), da parte del trauma (stimoli meccanici, termici, elettrici, chimici, viscerali [dolore cardiaco: angina; dolore addominale: colica, appendicite] ); lo stimolo doloroso viene dunque raccolto dai nocicettori e trasmesso mediantele fibre dei nervi (fibre di diametro piccolo a conduzione rapida e fibre a diametro grande a conduzione lenta) al midollo spinale (corna dorsali). Una volta entrate nel midollo le fibre stabiliscono connessioni verso l’alto e verso il basso e con le strutture adiacenti tessendo una fitta rete di connessioni nervose dalle quali originano le vie ascendenti che trasmettono l’informazione nocicettiva (dolore) al cervello.
Nel 1965 Patrick Wall e Ronald Melzack formularono la “teoria del cancello” (Gate control theory) sulla regolazione della trasmissione degli impulsi dolorosi dalla periferia al cervello. La trasmissione sarebbe correlata all’equilibrio delle informazioni che attraversano il midollo spinale attraverso le fibre di diametro largo (non nocicettive) e quelle di diametro piccolo (nocicettive); se prevale l’attività nelle fibre larghe il dolore sarà lieve od assente (cancello chiuso) se invece prevale la trasmissione lungo le fibre sottili si percepirà il dolore (cancello aperto). Il funzionamento del cancello possiamo verificarlo semalauguratamente ci martelliamo o ci ustioniamo un dito, la prima reazione sarà quella di soffiare, strofinare, comprimere la zona traumatizzata, queste manovre non fanno altro che attivare la trasmissione lungo le fibre larghe ed inibire quindila trasmissione del dolore lungo le fibre sottili (cancello chiuso), il risultato sarà quello di una ridotta percezione del dolore.
Questo meccanismo inibitorio viene sfruttato ai fini terapeutici nella neurostimolazione del midollo spinale (Spinal Cord Stimulation SCS)per combattere alcuni tipi di dolore cronico benigno (non correlato a malattie neoplastiche) quale quello secondario a ripetuti interventi sulla colonna vertebrale (sindrome postlaminectomia, low back pain, failed back surgery sindrome), le nevralgie posterpetiche, il dolore da arto fantasma (dolore dell’amputato), dolore da lesione di un nervo, l’angina pectoris (dolore da ischemica cardiaca), il dolore da vasculopatia ostruttiva periferica ( arteriosclerosi arti inferiori).
La SCS è una tecnica antalgica reversibile per il controllo ed il trattamento del dolore cronico benigno intrattabile. Essa prevede l’applicazione di correnti di basso voltaggio al midollo spinale attraverso l’applicazione di elettrodi stimolatori epidurali che stimolano le fibre nervose di diametro largo, chiudono il cancello, inibiscono la attività delle fibre nervose più sottili e bloccano la trasmissione del dolore.
Prima dell’impianto chirurgico di un neurostimolatore midollare va eseguito un test che prevede l’inserimento mediante puntura percutanea o piccola incisione chirurgica dell’elettrocatetere midollare ed il suo collegamento ad un generatore esterno di impulsi che permetterà di valutare, durante il periodo di prova di 2 settimane, la risposta del paziente. I risultati miglioriin termini di riduzione o di scomparsa del dolore si hanno quando, attivando il generatore di impulsi (stimolazione), il paziente avverte nelle zone interessate dal dolore un piacevole formicolio (copertura parestesica). Durante il periodo di prova si valuterà la risposta terapeutica al neurostimolatore (riduzione significativa o scomparsa del dolore), la configurazione degli elettrodi,le intensità di corrente ed i tempi di stimolazione ottimali, la riduzione o l’abolizione dei precedenti trattamenti antidolorifici; se il bilancio sarà positivo e paziente e medico saranno soddisfatti del risultato del test di prova si passerà alla fase successiva che è quella dell’impianto definitivo.
L’impianto definitivo prevede l’alloggiamento del neurostimolatore (generatore di impulsi) in una tasca sottocutanea (addominale, toracica, ecc.) realizzata chirurgicamente; il generatore d’impulsi sarà connesso all’elettrocatetere midollare mediante un cavetto di collegamento che sarà tunnellizzato nel tessuto sottocutaneo; al termine dell’intervento non vi saranno comunque componenti del sistema esterni. Grazie ad un piccolo computer palmare è possibile interagire dall’esterno col generatore di impulsi ed impostare, secondo i dati ricavati durante il test, le regolazioni dell’impulso elettrico (ampiezza, frequenza),variare la configurazione degli elettrodi, regolare la modalità di stimolazione in modo continuo o ciclico. Il paziente grazie ad un telecomando esterno potrà accendere e spegnere lo stimolatore e regolarne l’intensità fino ad un valore massimo ed uno minimo impostati dal medico.
Lo stimolatore ha una vita di circa 5 anni (la durata dipende dall’utilizzo e dall’economizzazione della batteria) dopodiché bisognerà provvedere alla sua sostituzione.
Esistono alcune varianti tecniche che riguardano sia l’elettrocatetere che il generatore di impulsi. Ad esempio è possibile impiantare due elettrocateteri paralleli o sfalsati nel canale vertebrale onde ottenere una stimolazione più ampia del midollo, in questi casi sarà necessario collegare i due elettrodi a due generatori di impulsi od a una a due canali; sono disponibili degli elettrocateteripiatti che vanno posizionati nel canale vertebrale non mediante ago ma chirurgicamente; il vantaggio che offronorispetto agli elettrocatetere tradizionali è quello di un più ampio e più intimo contatto con la superficie del midollo con conseguente migliore qualità della stimolazione.
I risultati della SCS sono alquanto soddisfacenti se vengono rispettate le indicazioni ed i criteri di selezione .
Si tratta di una metodica efficace, semplice, reversibile ma che richiede per il suo funzionamento e la sua ottimizzazione pazienza e disponibilità sia da parte del paziente che del medico.
 

Neurostimolatore

Computer palmare

a cura di:

Massimo Natale

Neurochirurgo Ricercatore Dipartimento di Neuroscienze Seconda Università degli Studi di Napoli

 

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